Demande d’autorisation d’absence 	

Nom et prénom	
	
Fonctions occupées	
Ecole	
Classe	

	

	

Date de début	
Date de fin	
	
Nombre de jours	

	

Motif du congé	
Justificatif à joindre	
Cocher	

Traitement ou examen médical	
Certificat médical précisant la durée du congé.	

Soin à enfant malade	
Certificat médical ou toute autre pièce justifiant la présence d’un des parents auprès de l’enfant.	

Examen ou concours	
Convocation	

Mandat syndical ou associatif	
Convocation	

Obligation particulière	
Convocation	

Evènement familial	
Document ou courrier	

Autre motif	
Document ou courrier	

Préciser le lieu dans le cas d’une sortie du département :

Signature de l’enseignant	

	

Mesures prises ou envisagées au sein de l’école pour assurer l’accueil des élèves	
 remplacement
 répartition des élèves

Signature du directeur/chef d’établissement	

Décision de l’inspecteur de l’Education nationale	

 autorisation d’absence régularisée	

 Avis favorable de l’IEN         Avis défavorable de l’IEN

	

 autorisation d’absence accordée	

 autorisation d’absence refusée	

 sortie du département	

Date et durée :

A Le Puy-en-Velay le … / … / …

 Avis favorable de l’inspecteur d’académie